Formulir Pendaftaran

Silakan isi formulir di bawah ini dengan lengkap dan benar.

Informasi Pendaftaran

Gelombang Pendaftaran *

Jenjang Tujuan *

Asrama *

Data Pribadi Calon Siswa

NIK Calon Siswa *

16 digit

NISN *

Nama Lengkap *

Kewarganegaraan *

Anak ke *

Jumlah Saudara *

Agama *

Cita-cita

Nomor Handphone (Wajib WA) *

Hobi

Provinsi Tempat Lahir *

Kota/Kab Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Alamat

Alamat Jalan *

Provinsi *

Kota/Kabupaten *

Kecamatan *

Desa/Kelurahan *

Kode Pos

Tempat Tinggal (Selama Sekolah)

Status Tempat Tinggal *

Jika pilih "Orang Tua", alamat otomatis mengikuti Alamat. Jika "Ponpes", memakai alamat pondok.

Alamat Tempat Tinggal

Provinsi Domisili

Kabupaten/Kota Domisili

Kecamatan Domisili

Desa/Kelurahan Domisili

Kode Pos

Transportasi ke Sekolah *

Jarak ke Madrasah (km)

Waktu Tempuh (Menit)

Yang Membiayai Sekolah *

Pendidikan

Pendidikan Terakhir *

Asal Sekolah *

Pra Sekolah

TK/RA

Jika tidak pernah, isi dengan "-"

PAUD

Jika tidak pernah, isi dengan "-"

Kebutuhan Khusus & Disabilitas

Kebutuhan Khusus

Kebutuhan Disabilitas

Riwayat Imunisasi

Apakah sudah imunisasi? *

Ya Tidak

Pilih salah satu. Jika "Tidak", checklist di bawah boleh kosong.

Hepatitis B BCG DPT Polio Campak Covid

Bantuan & Identitas Keluarga

Nomor Kartu Keluarga

16 digit

Nama Kepala Keluarga

Nomor KIP (Opsional)

No. KKS

No. PKH

Data Orang Tua

Data Ayah

Nama Lengkap Ayah *

Status Ayah *

Kewarganegaraan Ayah *

NIK Ayah *

Tempat Lahir Ayah *

Tanggal Lahir Ayah *

Pendidikan Terakhir Ayah *

Pekerjaan Utama Ayah *

Penghasilan Rata-rata per Bulan Ayah *

Nomor Handphone Ayah *

Data Ibu

Nama Lengkap Ibu *

Status Ibu *

Kewarganegaraan Ibu *

NIK Ibu *

Tempat Lahir Ibu *

Tanggal Lahir Ibu *

Pendidikan Terakhir Ibu *

Pekerjaan Utama Ibu *

Penghasilan Rata-rata per Bulan Ibu *

Nomor Handphone Ibu *

Domisili Orang Tua

Sama dengan alamat siswa

Status Tempat Tinggal *

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Desa/Kelurahan *

Alamat Jalan *

Kode Pos *

Data Wali

Wali Siswa *

Status Wali *

Nama Wali

NIK Wali

Kewarganegaraan Wali

Tempat Lahir Wali

Tanggal Lahir Wali

Pendidikan Terakhir Wali

Pekerjaan Utama Wali

Penghasilan Rata-rata per Bulan Wali

No Telepon Wali

Pas Foto 3x4

Format: JPG atau PNG. Maksimal 2MB.

Pas Foto 3x4 * JPG atau PNG (max 2MB)

Kembali